אני אתחיל בהערה שאני שומע המון מבני המשפחה של המטופלים שלי : "דר תראה הוא חלש, אין איזה ויטמינים שיכולים לחזר אותו קצת"? אז אני עונה: "בוודאי שיש ויטמינים כאלה הם פשוט נקראים סטרואידים!"
ללא כל ספק התרופה הכי יעילה לחולים אונקולוגיים היא סטרואידים, יש מגוון של סטרואידים אך הסטרואיד הכי יעיל עבור חולים עם מחלה אונקולוגית הוא דקסמטאזון או באנגלית: DEXAMETHAZONE
אני מאמין מאוד גדול של סטרואידים, אני רואה איך הם עוזרות למטופלים שלי, ומאוששים אותם, איך בעזרת הסטרואידים נהיה להם פתאום יותר כוח, איך פתאום המצב רוח שלהם משתפר, ואיך "פתאום" נפתח להם התאבון והם מתחילים לאכול, אני רואה יום יום עד כמה התרופות הללו יעילות.
אז מה דקסמטאזון עושה?
חשוב לי לומר שאני אתן את ההסבר באופן הכי פשוט שאני יכול, מבלי להיכנס לפרטי שלא רלוונטים לציבור הרחב, ויחד עם זאת לתת הסבר מעמיק בנושא.
דקסמטאזון היא תרופה נוגדת דלקות, היא בעצם מעודדת תהליכים מעקבי דלקת ומונעת תהליכים שיוצרים דלקת.
( סתם להעשרה כללית: אתם יודעים מהם חמשת הסימנים הקלאסיים של דלקת ?:
כאבים, נפיחות, אודם, חום מקומי, ופגיעה בתיפקוד של האיבר המודלק.סימו לב שאלו סימנים מקומיים. כל התופעות האלה מתרחשות כאשר מערכת החיסון נכנסת לפעולה- בעצם מערכת החיסון משחררת חומרים דלקטיים/ ואנטי דלקטיים שגורמים לשינויים האלה בגוף.
החומרים האלה מגיעים לזרם הדם וגורמים לתופעות כלל גופיות(=סיסטמיות) ולא מקומיות, כמו עליית חום, כמו צמרמורות, גם בחילות הקאות או שילשולים יכולים להיגרם בעקבות שיחרור של החומרים ההלו מערכת החיסון.
האפקט האנטי דלקתי של דקסמטאזון קורה בגלל שלדקסמטאזון יש פעילות כפולה על תהליכי הדלקת- מצד אחד מונע מתאי דם לבנים (לאוקוציטים) להתפשט ולחדור לרקמה הדלקתית ובכך מונע מהתאי הדם הלבנים לשחרר חומרים מעודדי דלקת. ומהצד השני דקסמטאזון מעודד יצור ושיחרור של חומרים נוגדי דלקת,
אני חוזר שוב על המסר- בזמן דלקת תאי הדם הלבנים משחררים חומרים שמעודדים דלקת וגורמים להופעת הסימנים הקלאסיים של דלקת,דקסמטאזון גם מפחית את הפעילות של חומרים מעודדי דלקת, וגם מגביר פעילות של חומרים נוגדי דלקת.
לצורך הבנה טובה יותר- תבינו שדקסמטאזון פועל במקביל ב 2 זירות. אלגוריה (משל) שאני אוהב להסביר על דקסמטאזון- תדמיינו מאזניים – כאשר המוזניים מאוזנות ובכל כף של המאזניים יש חומרים שקשורים לדלקת, בכף אחת חומרים מעודדי דלקת, ובכף השניה חומרים נוגדי דלקת- בעצם דקסמטאזון משנה את המאזן לטובת הכף עם החומרים הנוגדי דלקת, בכך שהוא מגביר את הכמות שלהם ובמקביל מקטין את הכמות של חומרים מעודדי דלקת, ובעצם נוצרת הפרה של שיווי המשקל של המאזניים לטובת הכף עם החומרים שהם נוגדי דלקת.
למה משתמשים בו? ומה המינונים?
באופן כללי,דקסמטאזון הוא תרופה ממשפחת הסטרואידים, בעל אפקט אנטי דלקתי, הוא יעיל מאוד להקלה על תסמינים של דלקות עור דלקות מפרקים, דלקות בלוע ויעיל לטיפול במחלות ראיות חסימתיות כרוניות כמו אסטמה ו COPD.
דוגמא יומיומית לשימושים בסטרואידים: במסגרת העבודה שלי אנו מטפלים באנשים במסגרת של אישפוז ביתי, וכאשר האבחנה היא החמרה של COPD, אנו נותנים אנטיביוטיקה,סטרואידים, מחברים את המטופל לחמצן, ואומרים לו לעשות אינהלציות.
שימושים נוספים- סטרואידים מקלים ומטפלים בפריחות כתוצאה מתגובה כימית או אלרגית. לאנשים עם מחלות עור אוטואימיוניות ( בשם פמפיגוס= Pemphigus), או אנישם עם אסטמה של העור (אקזמה=eczema),בהקשר לכך אספר לכם מקרה אמיתי שטיפלתי בו, הייתה לי מטופלת חביבה מאוד שניסתה קנאביס פעם ראשונה בחייה על מנת להקל על הכאבים שלה, למחרת ביתה התקשרה אלי בהיסטריה שאימה אדומה ונפוחה- היא פיתחה אלרגיה עורית חריפה לקנאביס מהר התחלנו סטרואידים, אחרי שבוע הכול חלף.
עכשיו בואו נתמקד ספציפית בסטרואיד דקסמטאזון
נגיף הקורונה החזיר שוב את הפופולריות של דקסמטאזון, ובחולים קלים נותנים 6 מ"ג דקסמטאוזון כל יום למשך כ 10 ימים כפרוטוקול טיפולי- על מנת לחזק אותם, לתת להם כוחות
גם לחולים עם חום בגלל מחלה אונקולוגית דקסמטאזון עוזר, הייתה לי מטופלת אחת שכל ערב בשעות קבועות התחילה לעלות לה הטמפרתורת גוף למעל 38 מעלות (זה תסמין שכיח של חולים אונקולוגיים), במונחים רפואיים חום נחשב מעל 38 (ואין הבדל משמעותי אם זה 38 או 39, מה שחשוב זה או יש או אין חום), היא הייתה לוקחת אקמול ואופטלגין אך החום שלה לא היה יורד כהלכה, הצעתי לה להשתמש ב 4 מ"ג של דקסמטאזון- והפלא ופלא היא הרגישה יותר טוב,נהייתה יותר פעילה וערנית, ולא עלה לה החום יותר, היה יום אחד שהיא שכחה לקחת דקסמטאזון ומה לדעתכם קרה? ניחשתם נכון, באותו יום היא העלתה שוב טמפרטורה למעל 39.
אבל זו לא הסיבה העיקרתית למתן טיפול בדקסמטוזון! אצל חולים אונקולוגיים אנו נותנים סטרואידם מסיבות נוספות:
1.תשישות/עייפות חולשה (תקראו לזה איך שאתם רוצים) -זו הסיבה העיקרית לתת סטרואידים לחולה עם מחלה סופנית!! התחלתי דווקא עם התשישות כי אין מטופל אונקולוגי שלא מדווח לי על חולשה!, כל מטופל אונוקלוגי חלש! אם זה מהמחלה עצמה ואם זה בגלל טיפולי כימותרפיה או אם זה בגלל דיכאון מהמצב. לתשישות אין טיפול לצערי, 2 התרופות העיקריות שיכולות לעזור במקרה של תשישות הן סטרואידים- בפרט דקסמטאזון, ותרופות ממריצות מהנגזרת של רטלין (בשם פרוביגי'ל= Provigil), אנו מעדיפים שימוש בדקסמטאזון כי יש לו יתרונות נוספים (מעלה תאבון, מחזק- נותןבוסט של אנרגיה ,מקל על כאבים, מעורר, מפחית בחילות,) שאין לתרופות הממריצות, וכי לפרוביג'יל יש תופעות לוואי שאנו מעדיפים להימנע מהם כמו ירידה בתאבון (תופעת לוואי שלא מתאימה לחולים אונקולוגיים שגם ככה התאבון שלהם מאוד ירוד).
המינון המקובל של דקסמטאזון לתשישות הוא מינון קטן יחסית בין 2-4 מג ביום, פעם אחת ביום, בשעות הבוקר על קיבה מלאה.
2.מעלה את התאבון: כל הסטרואידים מעלים את התאבון, הסטרואיד שמעלה הכי הרבה את התאבון נקרא מיגאייס (מגסטרול אצטיט=Megace 160 מ"ג),אך דקסמטאזון מעלה משמעותית גם הוא את התאבון, אספר לכם על מטופל שלי שהתחלתי לתת לו סטרואידם, האיש לא היה מפסיק לזלול, הוא היה ב"מאנץ" תמידי, הוא היה מספר לי שהוא היה מתעורר באמצע הלילה רק בשביל לאכול, הוא היה צוחק איתי על עד כמה שנפתח לו התאבון, חחח הוא היה משתגע מזה.
מינון של המיגאייס הוא 160 מ"ג עד 320 מ"ג- יש לו תופעת לוואי נדירה וחמורה שהיא קרשיות ותר, וחסימה של הורידיםשל הכבד (מיגאייס משמש גם לטיפול של חלק ממחלות סרטן השד), המיון של דקסמטאזון לשיפור התאבון הוא 2-6 מ"ג- כאשר 6 מ"ג ממש אבל ממש מעלים את התאבון.
3.בחילות-דקסמטאזון הוא קו שלישי לטיפול בבחילות אחרי פרמין וזופרן בקרב חולים עם מחלות כרוניות.
בטיפול בבחילות דקסמטאזון יעיל מאוד כי בנסוף הוא מעלה את התאבון של המטופלים, עושה להם מאנצ.
היה לי מטופל אחד שכל ביקור היה אומר לי" מה זה ד"ר אני לא מפסיק לאכול- רק עכשיו סיימתי ארוכה וכמה דקות אחרי אני חושב שוב על אוכל.
4. התוויה (=סיבה לתת) נוספת למתן דקסמטאזון היא כדי לשפר את העוררות וערנות– דקסמטאזון מעורר, וממריץ,
מטופלים שמשתמשים בסטרואידם פחות ישנונייים, הם פעילים יותר
5.כאבים או לחץ פיזי שנגרם מתוצאה מלחץ פיזי שהגידול גורם במקומות מסויימים –
כאבים, בעיקר לכאבים של שרירים, מפרקים ועצמות, יעיל בהקלה על כאבים בעצמות במקרים של גרורות בעצמות אצל חולים אונוקולוגים . הציבור צריך להבין שהשפעה של הסטרואידים היא יחסית קלה,
ויש מטופלים שהכאבים שלהם כל כך חזקים שדקסמטאזון לא יפתור להם את הכאב.
יש מצבים שהגידול גורם לחסימה או ללחץ על איברים שסמוכים לו- אני נותן פה דוגמאות שחשוב לדעת:
לא יודע אם ידעתם, יש לנו בגוף 2 ווריים שמובילים את הדם אל הלב הם נקראים ורידים נבובים,(=VENA CAVA) יש 2 כאלה, עליון ותחתון. (העליון מלקט דם מהמוח צוואר וכו, והתחתון מאסף דם מהרגליים, הבטן וכו). כאשר גידול לוחץ על הוריד העליון מתפתח בגוף תופעה רפואית שנקראת SVCS- סופריור וונה קאבה סינדרום (SUPERIOR VENA CAVA SYNDROME)- מצב שבו גידול לוחץ על הוריד הראשי בגוף, וגורם לנפיחות בפנים, ולהרחבה של הורידים הקטנים יותר בגוף- דקסמטאזון עוזר להקל על הלחץ שנגרם על ידי הגידול.
בדומה לחצים בוריד הנבוב יש אפשרות שהגידול לוחץ על עמוד השידרה (Spinal cord)- זה מצב יותר מסוכן כי אדם יכול לאבד את היכולת שלו ללכת ולאבד את השליטה שלו על סוגרים התופעה נקראת ,COMPRESION OF SPINAL CORD- מצב שבו גידול לוחץ על עמוד השדרה וגורם לתלונות ניורופטיות.
6. שיפור מצבהרוח הרגשה כללית יותר טובה– דקסמטאזון היא התרופה נוגדת דלקות, ועל ידי התכונה הזאת דקסמטאזון מונע שיחרור של חומיים דלקתיים בגוף, שגורמים להרגשה כללית לא טובה, לחולשה ולעייפות.מצד שני זה יכול לגרום לרגשנות יתר, בעיקר בקרב נשים.
דוקטור אתה רוצה להגיד לי שאין לסטרואידים תופעות לוואי?
כמובן שיש , כמו כל תרופה יש לסטרואידים תופעות לוואי, חשוב לי לציין שתופעות לוואי לא קורות לכל מטופל. ויתכן שהם לא יקרו כלל. ויתכן שרק חלק מהן יקרה. לצערי לא ניתן לחזות מראש למי כן יהיו תופעות לוואי ולמי לא יהיו תופעות לוואי ואילו תופעות הוא יחווה.
צריך להבין שיש תופעות לוואי קצרות טווח, ויש תופעות לוואי שקורות רק לאחר טיפול ממושך בסטרואידים (מעל 3 חודשים ברצף של טיפול).
תופעות לוואי שקורות רק לאחר טיפול ממושך בסטרואידים (מעל 3 חודשים ברצף של טיפול).
#התנפחות בפנים, אצל חולים שלוקחים סטרואידים למשך תקופה ממושכת,בפנים נהיות נפוכות ועגולות.
#דיכאוי חיסוני- אצל אנשים שלוקחים סטרואידים מעל 3 חודשים ברצף נחשבים מדוכאי חיסון. מעלה את הסיכוי לפתח זיהומים ודלקות שאדם בריא לא יחווה.
#דילול עצם- אוסטאופורוזיס (Osteoporosis) בשפה המקצועית. מצב שמחליש את העצם, גורם לה להיות פריכה ושברירית-ומעלה את הסיכון לשבור עצם לאחר מכה או חבלה. אל תדאגו זה קורה אצל אנשים שלוקחים סטרואידים מעל 3 חודשים ברצף.
#גלאוקומה- מחלת עניים שגורמת לקשיי ראיה, ואפילו עיוורון
#פטריה קנדידיה (Candida)- בעיקר בריריות, בפה, בנרתיק.יכול לקרות אחרי כמה שבועות של טיפול.
#כיבים בקיבה ובתרסריון, לאנשים שצורכים סטרואידים תקופה ממושכת בלי תרופות נוגדי חומציות כמו אומפרדקס או נקסיום וכמובן לוסק. לכן כשתמחילים סטרואידים בדרך כלל נותנים אותם ביחד עם נוגדי חומצה. יכול לקרות אחרי כמה שבועות של טיפול
תופעות לוואי קצרות טווח שיכולות להיגרם כבר מהשימוש הראשון:
#עליה בלחץ דם ובסוכר– זו בעצם אחד הסיבות עיקריות ללמה כדאי להיזהר עם מינון של סטרואידים, רוב האנשים המבוגרים יש מחלות רקע כמו לחץ דם מוגבר וסוכרת, אצל אנשים עם אותם מחלות קרע אנחנו נותנים מינון מופחת ועוקבים במשך כשבוע אחרי הלחץ דם וסוכר שלהם.
#שינוים במצבי הרוח,רגשנות יתר
#קשיים בלהירדם- סטרואידים מעוררים
#בקרב קשישים סטרואידים יכולים לגרום לאי שקט (דליריום) שמטבטא באגרסיביות או בהזיות.
מתי אסור לקחת סטרואידים?
כמובן אלרגיה,
מקרים של חשד לדימום פעיל ממערכת העיכול (בגלל הכיבים)
לאנשים עם שחפת פעילה (Tuberculosis)
ולאנשים עם פיטריות מפושטות בגוף ( קנדידיה בפה בדרך כלל נגרמות לאנישם שמשתמשים זמן רב בסטרואידים)
למי עדיף להימנע או להחפית מינון?
לחולים עם יתר לחץ דם, לחולים עם סוכרת
לאנשים עם מחלות רקע פסיכיאטריות
לאנשים שגם ככה סובלים מאי שקט חמור ולא מצליחים להירדם
לקשישים שברירים
חלק מהחולים האונקולוגיים מקבלים טיפולים שמתנגשים עם סטרואידים- לכן חולים אונקולוגיים כדאי לשאול את האונקולוג אם אין התנגשות בין התרופות לפני שמתחילים את הטיפול בדקסמטאזון.
לסיכום יש הרבה סיבות ללמה לתת סטרואידים,
אצל חולים סופניים הנוטים למות לא מתיחסים בכובד ראש לתופעות לוואי שיכולות להיגרם מטיפול ארוך טווח כי זמן החיים של המטופלים האלה קצר.
דקסמטאזון מעלה בצורה ניכרת את איכות החיים של המטופלים, הוא הטיפול כמעט היחידי לטיפול בחולשה ותשישות, והוא בין התרופות הבודדות שמעלות את התאבון. אם יש אפשרות כדאי להוסיף את הטיפול,
