כאבים אצל חולים סופניים / אונקולוגיים:איזון כאב כל מה שצריך לדעת על כאבים וטיפול-יש הרבה מה לדעת, אני יעשה לכם סדר.

רק בבקשה לפני שאתם מתחילים לקרוא הפוסט הזה ארוך, לא חייב לקרוא הכול – התכל'ס של הטיפול זה התרופות עצמן- והן מופיעות למטה, אפשר לדלג על חלק המֶלֶל. אבל ממליץ כן לקרוא או לפחות לרפרף – כי הפוסט הזה נועד לכל הציבור הרחב והוא כתוב בכוונה בצורה פשוטה, מופיע פה הסבר מאוד מפורט בשפה פשוטה על כאבים. לפני שנדבר על הטיפול לכאבים כתבתימבוא קצרו 2 סיפורים שקרו לי באמת, מרגש לקרוא.
אז היי, היום אני רוצה לדבר איתכם על התסמין העיקרי בקרב חולים סופניים, שהוא כאב. כמובן שאני מתייחס לטיפולים בחולים עם מחלות חשוכות  מרפא- הדבר המשותף שכל בני המשפחות והמוטפלים שלי תמיד אבל תמיד  מבקשים ב 100% מהמקרים , העיקר שהמטופל לא לסבול, הכוונה מכאבים. הציבור הרחב מפרש סבל ככאבים. חשוב לי לומר לכם שלא כל החולים האונקולוגיים סובלים מכאבים! ממש לא. יש חולים אונקולוגיים במצב מאוד קשה שכלל לא מתלוננים על כאבים ולא מציגים כאבים עד למועד פטירתם. והלוואי שלכולנו יתמזל המזל ונסיים את חיינו ללא כאבים – יש אנשים ברי מזל ויש אנשים אומללים, שחווים סבל, כאב וייסורים.
מנסיוני לרוב יש כאבים, אבל רק למיעוט יש כאבי תופת, בדרך כלל טיפול תרופתי מקל- אך לא מעלים לגמרי את הכאב.

לצערי אני אומר לכם שיש חלק מהמטופלים שסובלים מכאבי תופת, ממש כאבים בלתי נסבלים, שבמצבים מסוימים הכאבים כל כך חמורים שהם מוציאים את האדם מדעתו – ואני לא מגזים, היו לי מקרים שראיתי במו עיניי שחולים היו כל כך כאובים עד שהם השתגעו או איבדו שפיות באופן זמני.(זה חלף אחרי כמה זמן, כשהכאבים נרגעו אבל אלו מראות ששוברים את הלב).היו לי מקרים מסוימים שהאנשים ממש צרחו מכאבים ללא הפסקה, לא משנה כמה משככי כאבים נתתי להם – בדרך כלל אלו אנשים צעירים שחוטפים מחלה קשה או נדירה יחסית. אני רוצה לספר לכם על שניים מהם.

הראשונה הייתה אישה עם ממאירות בלבלב (שאגב, מכל המחלות האונקולוגיות את סרטן הלבלב הכי קשה לרפא ולטפל, בגלל המיקום של הלבלב בבטן – הלבלב נמצא בחלק האחורי של הבטן, הוא קרוב מאוד לכלי דם ולעצבים מרכזיים, והוא נמצא בסמוך לעוד הרבה איברים, וכי בשונה מאיברים אחרים כמו הכבד והכליות אין לו קפסולה שמבודדת אותו משאר האיברים- לכן קשה לבודד אותו, וקשה למנוע התפשטות שלו). האישה הייתה כאובה ברמות, ושום טיפול לא עזר לה לכאבים, אני זוכר ביקור אחד שמרוב שהיא צרחה מכאבים, חיברתי אותה למורפין ישר לווריד, ועוד הרבה תרופות אחרות להרגעה, ואמרתי לה לעשן קנאביס, ולשתות עוד כדורים ועוד כמה טיפות להרגעה. זה עזר קצת, היא הפסיקה לצרוח מכאבים אבל עדיין הייתה כאובה מאוד. לצערי לא יכולתי לעזור לה, וגם המשפחה שלה לא, והם לא יכלו להמשיך בסאגה המתישה הזאת, לכן הם נסעו לשווייץ ועשו תהליך של המתת חסד.

מקרה שני הוא של בחור צעיר שמאוד אהבתי, היינו חברים – לצערי הוא חלה בסרטן המעי הגס,ויתכן שחיו יכלו להינצל אם היו מתייחסים אליו ואל התלונות שלו כראוי,ואם היום מוצאים את המחלה בזמן והיו מטפלים בזמן.במותו היה בן 40, הוא היה אבא ל-2 ילדים קטנים בני שנה ו-3 שנים.  כאשר שנתיים הוא התלונן על כאבי בטן חזקים, פנה כמה פעמים למיון ולבירור בבתי חולים ובקופת חולים לכאבים החזקים האלה בבטן, אך במשך שנתיים נפנפו אותו עד שבאחת מהפעמים גילו שיש לו סרטן המעי הגס שמפושט בכל הגוף. חוץ מהסרטן הוא סבל ממחלה נדירה במערכת העצבים – שרק החמירה את הכאב. למרותשזה ידוע שמכל סוגי הסרטן השניים הכואבים ביותר הם סרטן הלבלבוסרטן המעי הגס- ושתיהם בדרך כלל מתפתחים בגיל צעיר יחסית.
לצערי כל התרופות שנתנו לו לא עזרו לו להתגבר על הכאבים, הוא היה צורח מכאבים בלילות, זה הגיע למצב שההורים שלו היו חסרי אונים, הוא חי אצל ההורים שלו בזמן הזה כי אישתו שהיא אמא טרייה לא יכלה להכיל את האירועים ולא יכלה לחשוף את הכאבים האיומיים האלה בפני הילדים שלה, ולצערי הוא נפטר, הייתי בשבעה- וממש ראיתי איך מצד אחד ההורים הרוסים מזה שהילד שלהם נפטר, אבל מצד שני הם חוו הקלה שהוא כבר לא סובל, כי החיים שהוא חיי בשנתיים האחרונות לחיו לא שווים!- אני תמיד בעד הארכת חיים ולחיות כמה שיותר אבל יש מיקרים שבהם מוטב לא לחיות (כרופא קצת קשה לי לומר זאת- אבל כאדם  שליווה אלפי פטירות- לפעמים פטירה עדיפה על סוג כזה של חיים)
נשבר הלב, ממש אהבתי אתו, זיכרונו לברכה.
הייתי בא אליו ומדבר איתו. בדרך כלל כשהייתי מגיע לביקורים לא היו לו כאבים, לפעמים שיחה עם חבר עוזרת יותר מכל כדור, הוא גם צחק על זה איתי פעם, שאני צריך לבוא אליו יותר כי כשאני בא אליו הוא לא כאוב ולא מאמינים לו שהמצב כל כך גרוע, אבל היו פעמים שראיתי אותו כאוב, וכאוב מאוד!  הזיכרונות האלה חרוטים אצלי בראש, רואים אדם מתפתל מכאבים, צורח, בוכה, לא מסוגל להירגע – גבר בן 40 – ואני הרופא שלו חסר אונים בשלב מסויים ההורים לא יכלו לשאת זאת עוד והוא אושפז בהוספיס אישפוזי. מרוב הכאבים הוא לא הצליח לתפקד ולקחת בעצמו כדור או סירופ אחר לכאבים,  בבית חולים לקבל מורפיום במינון מאוד גבוה אבל ההשפעה הייתה קלה – לכן לא הייתה ברירה והרדימו אותו (בתהליך שנקרא סדציה פליאטיבית- סדציה=טישטוש/הורדה במצב ההכרה, ופליאטיבי זה טיפול מקל במצבים ספוניים).
יש לי פוסט אחר שמדבר על מהי סדציה פליאטיבית, זה נושא מעט מורכב והוא שווה קריאה בפני עצמו- סדציה פליאטיבית היא  האופציה האחרונה כשאין עוד אפשרויות . לפעמים אין ברירה ועדיף ככה. לפחות ככה הוא לא סבל יותר – אחרי כמה ימים הוא נפטר בבית חולים מוקף במשפחתו.

מרגש להיות רופא במצבים כאלה. אחרי שהתרגשנו ביחד עכשיו בואו נעבור לתכל'ס.
עכשיו אני רוצה להסביר לכם מה זה כאב, על דרכים נכונות להתייחס לכאבים, לדבר על איזה סוגים של כאבים יש, ואיך לטפל בהם. כמו כן נעבור על כל סוגי התרופות שקיימות היום בשוק.
נתחיל כמובן בהגדרה, ונעבור למונחים כלליים.

נתחיל בהגדרה
כאב מוגדר כתחושה לא נעימה שגורמת לתגובה אמוציונלית (רגשית) שלילית כמו אי נוחות, דיכדוך, כעס, דיכאון, ובסבל נפשי או פיזי. הכאב נגרם בדרך כלל מתוצאה של שיחור יתר של חומרים בתוך מערכת העצבים או בגלל פעילות יתר לא מבוקרת של מערכת העצבים. השיחרור המדובר בדרך כלל משני לפגיעה כלשהי ברקמות/תאים כאשר תא נפגע התוכן שלו נשפך החוצה-וכתוצאה מכך משתחררים מהתא הפגוע חומרים לזרם הדם שגורמים לתגובות לא רצויות בגוף.
כאב מטבטא בזרם חשמלי שעובר דרך מערכת העצבים המרכזית, באופן טבעי העצבים מעבירם זרמים חשמליים מאחד לשני ובעצם החומרים שמשתחררים מאותם תאים  פגועים גורמים ל"קצר או שיבוש" בזרימת החשמל בעצבים, כאשר רק למוח ולעמוד השדרה יש את היכולת לעבד את האות החשמלי, במילים אחרות מדובר במערכת שמורכבת מ 2 יחידות  האחת מוליכה זרמים חשמליים והשניה מתרגמת אותו ואת מקור וסוג הכאב וכן קובעת את עוצמתו.

לרוב המוטפלים ניתן לאזן את הכאב שלהם (כשאומרים לאזן הכוונה לשלוט בעוצמת הכאב ולתחום אותו לסף הנסבל שלו- לצערי טיפול תרופתי  לאמ תיימר להעלים כאב לגמרי- אלא לעמעם אותו. רוב המטופלים כן מגיבים בחיוב לטיפולים, והם טיפולים בטוחים לשימוש ארוך תווח.
המטרה של הפוסט הזה היא ליידע את הציבור  על הטיפול התרופתי לכאבים, לפני שנדבר על טיפול תרופתי חשוב לי שתדעו שיש טיפולים לא תרופתיים שכן מתיימרים להעלים לגמרי את הכאב.

כמו שאמרתי לצערי יש מטופלים אשר לא ניתן לאזן את הכאב שלהם עם חומרים כימיים, ולכן יש מצבים שבהם טיפולים תרופתיים לא מסייעים, בדרך כלל לאנשים כאלה אנחנו מציעים טיפולים פולשניים, אחד מהם הוא “בלוק עצבי" (בלוק הכוונה חסימה, בהקשר זה- חסימת הולכה עצבית מקומית) בתהליך זה שמזריקים לתוך העצבים המרכזיים בעמוד השדרה חומר מאלחש שבעצם מנטרל את הפעילות של העצב, ובכך אינו מסוגל להעביר הלאה את הסיגנל של כאב ולכן למטופל אין כאבים-בעצם הבלוק מנטרל את היכולת של העצבים להעביר זרם חשמלי ואיזור שבו הוא מועבד.
אפשרת כירורגית נוספת היא סינגולוטומיה (Cingulotomy) = כריתה של חלק במוח שאחראי על תהליכי העיבוד של הכאב,
פרוצדרה נוספת היא החדרת אלקטרודה למוח כדי לווסת את ההולכה החשמלית ולסדר אותה).
מצבים נוספים בהם לא ניתן לעזור למטופלים אנו עושים טישטוש או הרדמה פליאטיבית (מה שעשו לחבר שלי שסיפרתי לכם עליו למלעה), המתת חסד במדינות מסויימות- במדינת ישראל החוק אוסר על המתת חסד. ואני לא עושה את זה!- בארץ זה אסור- אני שמעתי שמועות שרופאים עושים המתת חסד באופן לא חוקי, ומשמועות המחיר יכול להגיע ל 100 אלף שח- (שמועות בלבד!!!)

כאב יכול להיות ממקורות שונים בגוף, ובעלי איפיונים שונים-תכף אסביר. על מנת שנוכל לטפל בכאבים בצורה נכונה צריך להבן שיש לכאבים מקורות שונם, וכן כמה מאפיינים שלהם, אני מזכיר לכם שחשוב להבין את החלוקה הזאת של סוגי כאבים כדי שנוכל לבחור טיפול תרופתי מתאים לפי סוג הכאב.

נתחיל בחלוקה של סוגי הכאבים:
כאב סומטי וכאב גרמי–  (סומטי של הגוף- של הרקמות הרכות כמו שרירים, שומנים וכו. וכאב גרמי הוא כאב של העצמות והמפרקים)  הכאב הגרמי הוא כאב ממושך עמום או תפל,  הכאב מופיע בדרך כלל בגלל להעדר תנועה וקשיון השלד (אם המטופל כל היום במיטה הגוף מתחיל לכאוב), או משני לגרורות בעצמות או שברים בעצמות (חולים במוסגרים בפרטסובלים מעצמות פריכות והם ולכן העצמות שהם יכולת להישבר גםבלי חבלה או נפילה, גרורותבעצמות גם מחלישות את המבנה של העצם וגורמות לשברים בליסיבה- לכן ישמצב שלחולים אלו יהיה שבר בלי נפילה, ובדרך כלל השברים האלה לא כואבים.
(אני חייב לספר לכם מקרה על מטופלת שלי שטיפלתי בה כשנה היא הייתה חולה עם סכיזופרניה וסרטן שד מאוד מתקדם עם גרורות מרובות לעצמות, באחד מהביקורים פשוט שמענו צלילי "קנאקים" חזרים  מהזרוע שלה, ופתאום היד שלה התעוותה והיא לא יכלה להזיז אותה, היא נבהלה מאוד מלשמוע את הצליל- אז זהיא נכנסה ללחץ- אבל מה שמעניין הוא שלא כאב לה בכלל- בעצם מה שקרה זה שעצם שלה נשברה ספונטנית בגלל הגרורות,  היא פנתה למיון במקרים כאלה גבס לא עוזר- הגוף חלש מידיכדי לחות את זה והיא נפטרה לאחר כחודש כמצב הזה.

בואו נמשיך לסוגים נוספים של כאב- כאב וויסצרלי (VISCERAL)  הוא כאב של האיברים הפנימיים בבטן ובחזה-כאב זה נובע בדרך כלל מלחץ מכאני או מהתנפחות/חדירה או מתיחה של איבר מסויים או של קרום העותף את האיבר הזה, לכאב הזה קוראים כאב וויסצרלי 

כאב ממקור עצבי גם הוא נובע מלחץ מכאני על או התנפחות/חדירה או מתיחה, ובנוסף גם כתוצאה מפגיע כימית או הקרנתית, לכן לטיפולי כימוטרפיה רבים וכן טיפולי רדיותרפיה יש תופעות לוואי של כאבים עצביים.  וש עוד סיבה להופעה שלכאבים עצביים,בדרך כלל משני לפגיעה  עצבית כרונית ממושכת (בחולי סכרת לדוגמא או לחי עם יתר לחץ דם) יכולה לגרום לנזק בליתי הפיך למערכת העצבים ויכולים לגרום לנימולים,  שיריפה או תחושה של “ האיזור מורדם” -לכאב הזה ישטיפול משלו והוא הגדרה נפרדת.

כמו כן צריך להבין שלכאבים יש דינמיקה- כלומר כאבים יכולים להיות קבועים והם יכולים להיות מתפרצים, והטיפול לכך הוא שונה.

איך מגדירים עוצמה של כאב:
בגדול כאב זה מדד סובייקטיבי, כלומר מה שכוב קצת לאדם אחד יכול לכאוב מאוד לאדם אחר, ויש כאן בעיה כי אנחנו הרופאים צריכם להסתמך על מדד אחיד לכל המטופלים שלנו ,קשה להעריך באמת כאב לשתי חולים שונים עם אותה מחלה כאשר אחד מתלונן על כאבים ואחר אחר לא.
אנחנו הרופאים לא יכלנו לתת מדד אחיד לכאב (אובייקטיבי) , ולכן כאבים נמדדים בצורה של שאלה: עד כמה כואב לך מ 1-10, מובן כש 1 זה לא כואב, 6-7 זה כאב  חמור, ו 8-10 נחשב לכאב בלתי נסבל. מדד זה נקרא סרגל VASהמדד הזה הוא מדד סובייקטיבי כלומר משתנה מאדם לאדם, כמו כן יש מרכיב פסיכולוגי לאדם כאוב, כלומר אדם עם מצב נפשי ירוד/ דיכאון או חרדה, שאין לו כאבי תופת יגיד שהוא סובל מכאבים חזקים, או שחולה אחר שמנסה לזכות באמפתיה או ברחמים מכיוון הצוות המטפל, יגיד שכואב לו 8 או 9, גם אנשים לפעמים מגזמים, הרבה פעמים הם אומרים מספר שלא באמת משקף את הכאבים שלהם באמת- ולכן כרופא אני נעזר בחושים ובאינטואיציה שלי.
בשיטה הזו יש בעיה מכיון שאנחנו יכולים לשגות בהערכת הכאב ולתת למטופל תרופה חזקה מידי שתגרום למטופל להתמכרות או תופעות לוואי לא רצויות, כי בסופו כאב חלש צריך טיפול בתרופות חלשות וכאבים חזרקים מצריכים כאבים חזקים.
הרפואה מחייבת את הרופא להתיחס במדוייק למספר אותו המטופל מציין, אסור לנו הרופאים לומר למטול שהכאב שלו לא באמת 8 אלא הוא 4 לדוגמא. מה שהמטופל מרגיש- זה מה שקובע והחיסרוןשל הדרך הזאת היא שניתן לעשות מניפולציות על הרופאים.
ולדעתי המקצועית הרבה מטופלים מגזימים בדרוג של הכאב שלהם, אך מדובר במדד סובייקטיבי ו דירוג 8 של מטופל אחד לא שווה לדירוג 8 של מוטפל אחר, גם יש אנשים שזהה האופי שלהם להגזים.
אבל הטכנולוגיה ממשיכה להתפתח, סיפור מעניין יש חברה בשם Medasense –  כיום שטוענת שהיא מעריכה את עוצמת הכאב באופן אובייקטיבי כלומר אחיד לכל בני האדם בהתבסס בתגובות של הגוף לכאבים, אני אישית לא התנסתי במוצר שלהם, והוא עדיין בשבלי פיתוח ובדיקה, אני מספר לכם את זה כי עד לפני שהחברה הודיע על המוצר המהפכני שלה, כאב היה נתפס כמונח סובייקטיבי בלבד, וחברת מדאסנס היא הראשונה בעולם שמנסה להגדיר את הכאבים במונח אובייקטיבי, ואחיד לכל בני האדם. אז יכוללהיות שבהמשך העשור האיבחון של הכאב יהיה מדוייק הרבה יותר

יופי עד עכשיו עברתם דרך ארוכה, ואתם מבינים הרבה יותר על כאבים, עכשיו הגיע הזמן לטפל בכאבים. טיפול בכאבים מתחלק לעוצמות על לפי הסולם של  VAS , אבל אני מעדיף להשתמש בצורה של מדרגות, יש מספר מדרגות,  ומדרגה מציינת טיפול לכאב ככול שהמדרגה גבוהה יותר החומרים במדרגה חזקים יותר. יש להתחיל קודם כל ברמה הנמוכה ביותר במינן התחלתי, ולנסות להישאר באותה רמה ולא לעבור הלאה עד שמיצינו את כל התרופות באותה רמה.

מדרגות 2-6 הן כולם תרופות ממשפחת האופיאטיים (מורפיום ונגזרותיו) עליהם ארחיב במשך , מבטיח לכם שיש עוד המון מידע שאתם לא יודעים ושאם צריכם לדעת. נחיל מרמה 1

רמה1
תרופות "נוגדות דלקת" אשר אינן סטרורידים- מדובר בתרופות שחלקן ללא מרשם רפואי כמו אקמול אופטלגין ונורופן ( החומרים הפעילים הם: Paracetamol, dipyrone ,Ibuprofen)

רמה 2
 ברמה זו מתחילים להשתמש כבר בתרופות נרקוטיות מסוג אופיואידים (אופיאואידים הם תרופה נרקותית או תרופת סם- ברמה זו העוצמה של התרופות היא חלשה!, אך עדיין יותר חזרה מאקמול או אופטלגין. ברמה זו נכנסות תרופות אשר או המכילות קודאין בתוספת תרופות נוספות, או רק קודאין כמו רוקסט פלוס ( בתוספת אקמול וקפאין), קודאקמול (קודאין ואקמול), ורקוד (קודאין נקי)

רמה 3-
מכאן ואליך כל התרופות הינן ממשפחת האופיאואידים (מקור המילה אופיום- שהוא צמח הפרג- בפרג יש כמויות גדולות של משככי כאבים).ברמה 3  זו יש 2 חומרים פעילים  בופרנורפין (בוטראנס), וטרמדול (טרמדרס או טרמאל)
זולדיאר- הוא עירבוב של אקמול עם 37.5 מג טרמדול.
יש טרמדול במינומים שונים, 100,200,300 מג,יש בכדור ויש בטיפות
בוטראנס מדבקה תת עורית אשר מספיקה לכשבוע, יש ואתה במינונים של 5 מק"ג עד 20 מק"ג

רמה 4-
מזכיר שמרמה 2 כל הרמות הן אופיואידים, האופיאואיד הבא היותר חזק הוא מורפין או מורפיום. והוא מגיע במספר צורות:
כדורים- נקרא M.I.Rבמינונים של 15 ו 30 מג.
טיפות- אורמורפ 
 אמפולות מורפין להזרקה תוך וירידת, תת עורית, ולפעמים עושים אינהלציה עם מורפין.
יש גם כדורי מורפיום בשיחרור איטי הם נקראים M.S.T, M.C.R ,בגדול ההבדל הוא במינונים. 

רמה 5
אוקסיקודון הוא חומר שחזק (מבחינת תקלה על כאבים) פי אחד וחצי ממורפיום
אפשר להשתמש בו בכמה בכמה דרכים:
1. בכדורים השם שלהם נקרא פרקוסט
2. בצורה נוזלית כסירופ הנקרא אוקסיקוד יש גם צורה יותר מרוכזת של  הסירופ אשר נקראת אוקסיקוד פורטה (הוא מרוכז פי חמש מאוקסיקוד הרגיל).  
3.יש גם כדורים בשחרור משוהה או איטי הם נקראים טרגין או אוקסיקונטין (ההבדל שבטרגין יש עוד חומר פעיל שעוזר להקל על עצירות)

רמה 6
פנטניל- זה חומר שחזק פי שתיים ממורפיום.
תרופה הזאת ניתנת בשתי אפשרויות בשיחרור מושהה או בשיחרור מיידי
בשחירור מושהה בצורת מדבקה שמדביקים על העור והיא עובדת למשך כ 72 שעות, שובשביחרור איטי. זה חומר מאוד חזק, הוא נספג דרך העור, כשנותנים את המדבקה ניתן להעלות עדלמינונים מאוד גבוהים.
אפשרות שניה היא במתן מיידי- סוג זה של טיפול נועד להקל על התפרצויות כאבים, תכשירי פנטניל בשיחרור מיידי משפיעים מאוד מהר אך הם משפעים לתקופה מאוד קצרה של כחצי שעה עד שעה,
יש כמה וורסיות של אופן מתן פנטניל בשיחרור מיידי: יש בכדורים שנמסים בפה, יש בצורה של לכסנית מציציה ויש בספריי שמוזרק לאף, כולם אותו דבר מבחינת החוזק פשוט מדובר בחברות שונות ולכל אחד מהתרופות ישאת היתרון היחסי שלו,
נגיד את הספריי לאף ניתן לתת באופן פסיבי, ואפשר לתת לאדם שנועל לסתות

רמה7

מטאדון סוג של אופיאואיד אשר משתמשים בו בעיקר בקרב אנשים שכבר לא מגיבים לאופיאטים הקודמים (אסור לתת אותו למישהו שלא ניסה משככי כאבים אחרים), הוא בשימוש גם בקרב מכוני גמילה כאשר נותנים אותה לאנשיםשהיו מחורים לאופיאטים כי הוא לא ממכר וכי ניתן להוריד בהדרגה את מינונים שלו בלי לגרום לגוף לקריז 

רמה 0 אלו תרופות שאינן באמת משככי כאבים אך לפי הניסון של הרופאים ולפי הספרות הרפואית יש תרופות שיכולות לסייע בהקלה על כאבים באופן עקיף
תרופות שמסייעות באופן עקיף לכאבים:
#תרופות נגד דיכאון/חרדה יש כמה סוגים אחד הוגירם אלו תרופות שמעכבות סרוטונין ונוראדרנלין- אתם בטח מכירים חלקמהתרופות האלה: סימבלטה או וויפאקס

#תרופות נגד פירכוסים (אפילפסיה) יעילותם שנויה במחלוקת אך לפעמים הן עוזרות, מדובר בעיקר בתרופות כמו ליריקה וגבאפנטין- הן עוזרותבעיקר לכאב ממקור עצבי,
יש עוד תרופפות נוגדות פירכוסים אך אינן משפיעות כלל על כאבים)

#סטרואידים אלו תרופות שמונעות תהליכים דלקטיים בגוף ובכך מפחיתות את הפעולה של החומרים המזיקים שמשתחררים מהתאים הנגועים הם עוזרים מאוד בכאבים ממקור גרמי (עצמות) וויסצרלי (בעיקר מאיבירים עם קפסולה כמו כבד ), בנוסף סטרואידים גורמים לעליה בתאבון, הם עוזרים לטפל בבחילות וגם הם כמעט הטיפול היחידי לתשישות וחולשה קיצונית בקרב חולים אונקולוגיים. זה מעלה סוכרבדם ולחץ דם אזצריך להיזהר בקרבחולי סוכרת ויתרלחץ דם-  יש עוד תופעות לוואי רבות וכדאי להתיעץ יש לי פוסט שלם על סטרואיד הפלא דקסמאזון אתם מוזמים לקרוא

#תרופות להרגעה כללית ולחרדה-הן לא ספציפיות להקלה על כאב אבל כאב הוא סוג של פעילות יתר של מערכת העצבים, כאשר אנחנומשתמשים בתרופות אלו אנחנו בעצם מאיטים את פעילות מערכת העצבים ולכן באופן הקיך יש הטבה קלה בעוצמת הכאב.
תרופות כמו קלונקס ולוריוואן או וואבן הן תרופות אשר מסייעות באופן עקיף בכל תסמין שבו מערכת העצבים עובדת יתר על המידה כמו- בחילות כמו כאבים, כמו חרדה, קשיי שינה, בחילות וכו

#קנאביס- פעילותו שנויה במחלוקחת אני כתבתי פוסט למה אני אישית לא מאמין בו, אתם מוזנים לקרוא אותו, לסיכום אומר שאם זה עוזר לך יופי הרווחת, אבל אל תתלה בזה תיקוות.
יש אנשים שקנאביס אכן משפיע על הכאבים שלהם אבל הם מיעטו 90 אחוז מהמטופלים שלי משתמשים בו רק פעם אחת.

אוקי הבנתי את ההיררכיה אבל מה נותנים ומתי?קודם כל צריך להבדיל בין כאב אקוטי (חדש וקצר) לבין כאב כרוני (כאב ממושך, קבוע), הטיפולים שונים.

לא משנה מה המחלה שלך אני מציע קודם כל להשתמש  באקמול אופטלגין או רוקסט במינון של 1 גרם!, 3 פעים ביום,
אם יש הטבה בכאב ותחת טיפול זה, והכאב נסבל- לא עוברים לרמה חזרה יותר, במצב כזה עדיף להוסיף עוד תרופות מרמה 0
אם זה לא עוזר עולים רמה לרמה 2 או 3 (לניסיון קצר- מעין בדיקה לפני שעולים לשלבים היותר גבוהים, בדרך כלל מדלגים על הרמות 2-3, משתמשים בהם אצל חולים שהכאב שלהם נסבל תחת טיפול- ומראש עוצמת הכאב שלהם בינונית),
אם בכלל אין השפעה  מרמה 2/3 אחרי נסיון או שתיים, כדאי לקפוץ ישר לרמה 4 או 5, במדינת ישראל בדרך כלל נותנים ישר אוקסיקוד או פרקוסט/טרגין (רמה 5),
בדרך כלל רוב החולים מגיבים טוב לרמה 5 או לרמה 6,
בחלק מהמקרים יש מטופלים שעם הזמן מפתחים התרגלות /הסתגלות לתרופת ולפעמים עושים המרה  בין החומרים הפעילים, אפשר או לרדת לרמה 4 ולהשתמש ב M.I.R אורפמורפ M.C.T/M.S.T-
יש חולים שהגוף שלהם מגיב יותר טוב לרמה 4 מאשר רמה 5, במדינת ישראל מעדיפים להשתמש ויתרברמה 5 ורמה 6, 
ניתן לשלב בין הרמות אך זה לא מקובל, בדרך כלל נשארים עם סוג אחר של חומר פעיל ולא מערבבים בין החומרים (או אוקסיקודון או מורפין או פנטניל),
הסיבה לכך שמשמשים בדרך כלל בחומר פעיל אחד היא בגלל החשש שהגוף יתרגל לחומר, אם הוא מתרגל לחומר אחד אפשר להחילף לחומר שני, אבל אם נתתנו כמה חומרים במקביל הגוף יכול להיות אמיד לכום, ואז זו בעיה.

כשמשתמשים בחומרים הפעילים ברמות 4/5/6 תמיד ניתן לשלב במקביל תרופות מרמה 0, בדרך כלל אין התנגשות בין התרופות, ולהפך- הן עובדות בשיתוף פעולה ומקלות מכמה זויות את הכאב או את התפיסה של האדם לכאב.
בדרך כלל משתמשים במטאדון רמה 7 במטופלים שמקבילם מינונים גבוהים מאוד של אופיאטים, והם לאחר נסיון החלפה  כושל של חומרים פעילים,
מטאדון ניתן בטיפות וניתן לתת בין פעמיים ל 3 ביום, חשוב מאוד להתחיל בעדינות ולעלות בהדרגה.

האם הטיפול במורפיום ונגזרותיו מקצר חיים?
תנו לי לספר לכן משהו- הייתה לי משפחה מאוד נחמדה שטיפלתי בה, אחד מבני המשפחה היה משוכנע שאם מדבקים את המדבקה המטופל יסיים את חיוב במוקדם או במאוחר,
זה ממש לא נכון- באופן ישיר מורפיום לא מקצר חיים, וגם לא מאריך,נותנים אותו בדרך כלל במצבים קשים, בדרך כלל לחולים סופניים ויש אסוציאציה בין מורפיום למוות.
מורפיוםלא הורגבאופןישיר אבל מורפיום היא תרופה ויש לה תופעות לוואי- היא תרופה מאוד לא תמימה- אבל גםלא אמור להיות חשש להשתמש בה.
מורפיום ונגזרותיו אוקסיקוד ופנטניל עוזירם ב2 מצבים:
כאבים חזקים וקשיי נשימה.