טיפול פליאטיבי בקשיי נשימה:
ד"ר הוא נחנק למוות" אין לכם מושג מה לעשות כשאתם רואים מישהו מתקשה לנשום – בואו תלמדו מהו טיפול פליאטיבי בקשיי נשימה:
טיפול פליאטיבי בקשיי נשימה:
אני רוצה להתחיל בלומר שלראות בן אדם "שנחנק" כי אין לו אוויר זה מחזה לא קל לצפייה, בטח אם מדובר באישה שרואה את בעלה בלי אוויר, או בן שרואה את אמא שלו נחנקת – מבחינה גופנית גם המחזה אינו קל לצפייה,
הרעשים והצלילים פשוט נוראיים, חוסר האונים של בני המשפחה פשוט שובר את הלב, לא מאחל לאף אחד להיות במצב הזה!
למעט ההיסטריה שהמטופלים נמצאים בה בגלל שאין להם אוויר, גם הבעות הפנים שלהם משתנות, צבע העור שלהם משתנה לאדום ואז סגול, הם נהיים שקטים כי הם לא מצליחים לדבר, קולות של אדם שנחנק הם לא צליל נעים לשמוע…
הם יכולים לתאר רגשות כמו: יש לי לחץ בחזה, הרגשתי שאני "רעב" לאוויר או השאיפה שלי התקצרה. במקרה הכי גרוע הם יכולים פשוט לאבד את ההכרה, להיכנס לתרדמת (קומה) ובהמשך להידרדר לדום נשימה.
אני רוצה לנסות למנוע מכם לחוות את המחזות האלה, לכן אני כותב לכם פוסט על איך אפשר לעזור לאנשים עם קשיי נשימה. בדרך כלל לחולים אונקולוגיים יש קשיי נשימה כאשר הגידול הוא בריאה וחוסם או לוחץ על דרכי הנשימה, או כאשר יש פיזור גרורתי לריאות. אבל גם חולים עם אי ספיקת לב, מחלת COPD (אי ספיקת ריאות) סובלים בדיוק מאותם תסמינים.
חשוב להבין את הסיבות – כי נותנים טיפול בהתאם לסיבה!
סיבות לקוצר נשימה:
הנגרמות בעיקר בגלל בעיות בלב וכלי דם:
1. אי ספיקת לב ימנית או שמאלית (עם בצקת ריאות או בלי) גורמות לקשיי נשימה – הטיפול צריך לכלול פוסיד (משתן שיוציא את המים בשתן) אם יש נוזלים בריאות.
2. תסחיף ריאתי – הטיפול המקובל הוא מדללי דם, בדרך כלל זריקות של CLEXAN, קלקסאן – אפשר גם כדורים כמו ELIQUIS – אליקויס, אך הם פוגעים קצת בכליות.
3. תעוקת חזה, התקף לב, חסימה של כלי הדם של הלב – גורמים לכאבים בחזה ולקשיי נשימה כי הלב לא מתפקד כראוי, בעצם ההזרמה הלקויה של הדם, בעיקר של כדוריות הדם האדומות שעליהן יושב ההמוגלובין – חלבון שנושא חמצן בדם.
הנגרמות בעיקר בגלל בעיות שקשורות לריאות עצמן:
1. COPD, מחלת ריאות חסימתית – פוגעת במעשנים, בשמנים, ובאנשים בלי היסטוריה של עישון! בדרך כלל ניתן לחיות איתה שנים אך איכות החיים נפגעת. מטופלים כאלה יהיו מחוברים למכונות חמצן והנשמה 24/7.
2. זיהום חיידקי או נגיפי כאחד, לדוגמא קורונה, או דלקת ריאות.
3. מחלות ריאה אחרות בשלב מתקדם או במצבים של החמרה חדשה.
בעיות נשימה משניות – שקשורות לבעיות בוויסות הורמונלי או כימי בגוף:
1. אנמיה – חוסר בכדוריות דם אדומות שמשנעות המוגלובין. (נובעת מהמון סיבות – בעיקר ממחסורים במיקרואלמנטים, עד לתופעות לוואי של טיפולים אונקולוגיים, משנית לאי ספיקת איבר אחר, דימומים).
2. חמצת – משנית לדיאטה, תופעות לוואי של תרופות, התנהגות, שינויים ברמות המינרלים או הסוכרים בגוף.
3. אורמיה עודף של אוראה בדם גורם בעופן עגיף ללחץ על הלב,והמעטפת שלו,וגורם לקשיי נשימה.
גורמים עקיפים שגורמים לקשיי נשימה:
כאבים חזקים מאוד,
לחץ נפשי וחרדה,
התייבשות.
קודם כול חשוב לי לומר שיש מספר דרכים לא טיפוליות שיכולות קצת לעזור לאדם הנמצא במצוקה נשימתית – כמו לעבור לישיבה, לכוון משב אוויר כלשהו לכיוון המטופל, לנסות להירגע ולהשתמש ברציונליזציה, לבצע פיזיותרפיה נשימתית.
לקשיי נשימה בדרך כלל אנחנו נעזרים במחולל חמצן. אני בדרך כלל מציע לרוב המטופלים שלי את האפשרות הזאת, את מחולל החמצן הקופה מספקת, לאחר שהרופא כותב הפניה.
כמו כן עמותות שונות ובראשן עמותת יד שרה יכולות להשאיל לכל אחד מחולל חמצן.
מחולל חמצן הוא מכשיר שמתחבר לחשמל ומזרים אוויר מועשר בחמצן דרך צינורית לאפו של המטופל, והוא עוזר לסייע בקשיי נשימה. בהרבה פעמים אני ממליץ עליו כי הוא עוזר נפשית ומרגיע מטופלים חרדתיים.
יש מחולל חמצן של 5 ליטר, ויש עם קיבולת של עד 10 ליטר. כמו כן יש מחולל חמצן נייד – זהו מחולל שיכול להגיע לנפח של עד 3 ליטר, והוא עובד על בטריות, שתוחלת החיים של הבטריה היא עד 3 שעות.
את המחולל שומרים לאנשים עם מחלות קשות שעדיין יכולים לצאת מביתם, ולאלו שעדיין פעילים. בדרך כלל קופות החולים לא מאפשרות לכל אחד לקבל מחולל כזה, כי קודם כל המכשיר יקר, ודבר שני ברוב המקרים שימוש במחולל חמצן נייד מצריך אישור מרופא ריאות.
אפשרות נוספת היא בלון חמצן – אני לא מציע להשתמש בו כי מדובר בחמצן מאוד מועשר שיכול לגרום לתופעות לוואי ואפילו להחמרה בקשיי הנשימה. אם כן משתמשים בו חשוב מאוד להשתדל להשאיר את הזרימה על קצב נמוך של כ־2 ליטרים לדקה, במידה ויש אפשרות. בדרך כלל את בלון החמצן שומרים למקרה חירום שבו יש הפסקת חשמל ולא ניתן לחבר את מחולל החמצן.
אפשרויות נוספות להקלה על קשיי נשימה:
אינהלציות או משאפים שכוללות אארובנט וסטרואידים, בנפח של 2 מ"ל כל אחד. עדיף להימנע מוונטולין, אך אפשר בכל זאת להוסיף כחצי מ"ל.
יש מגוון רחב של משאפים, שגם הם מכילים את אותם החומרים שיש באינהלציה. היתרון המשמעותי של משאפים הוא שהם נישאים, לא צריכים חשמל. יתרון משמעותי הוא שבמשאפים מסוימים יש חומרים שזמן פעילותם הוא 24 שעות, ואז ניתן להשתמש רק פעם אחת ביום.
תרופות ממשפחת האופיאואידים – יש להן תפקיד חשוב בהקלה על קשיי נשימה.
הייתה לי מטופלת אחת שהייתה לה מחלה אונקולוגית שהתפשטה בריאות. היא הייתה מקבלת אוקסיקוד. כשהאוקסיקוד מתפוגג מגופה, היא התחילה לפתח קשיי נשימה ותחושת מחנק, וכשלקחה אוקסיקוד כאילו שהקשיי נשימה חלפו לה.
בדרך כלל אנחנו נותנים למטופלים סופניים שסובלים מקשיי נשימה כדורים של מורפין בשחרור מיידי או סירופ אוקסיקוד.
מתחילים במינונים מינימליים ואם צריך עולים בהדרגה.
מינון התחלתי של אוקסיקוד הוא 2 מ"ל, ומינון התחלתי של כדורי מורפין הוא 7.5 מ"ג – שזה חצי כדור של 15 מ"ג.
כינוי נוסף להקלה על נשימות הוא תרופות להרגעה בעלות טווח פעולה ארוך, לדוגמא קלונקס או לוריוואן.
הן בעצם עוזרות בכך שהן מפחיתות את החרדה ומאיטות את קצב הנשימה אם הוא מהיר.
נציין כי בדרך כלל הרגשה של "אין לי אוויר" והרגשת מחנק מלוות בהרבה פחד וחרדה, לכן מאוד חשוב להשתמש גם בתרופות האלה.
במקרים של קשיי נשימה חמורים, שלא מגיבים לטיפולים שציינתי עד עכשיו, ובמקרים של התקף קוצר נשימה חמור מאוד שמצריך התערבות מיידית – אנחנו מוסיפים עוד אינהלציה של דקסמטאזון, ובמקרים שגם זה לא עוזר עושים אינהלציה של מורפיום.
שימוש בסטרואידים: סטרואידים כמו פרדניזון ודקסמטאזון נמצאו יעילים להקלה על קשיי נשימה באופן עקיף, בעיקר בזכות האפקט האנטי־דלקתי שלהם. יחד עם זאת לא נמצאו מחקרים מספיק איכותיים על מנת לתעד עד כמה יעילותם באמת עוזרת.
מניסיון שרכשתי בעבודתי, אני יכול להגיד לכם שסטרואידים כן עוזרים למטופלים שלי.
למעט טיפול במחולל חמצן טיפול תרופתי יש אפשרות להשתמש במכשיר ה־CPAP.
זו היא בעצם מסכה שמתלבשת באופן הרמטי על הפנים. המכונה מחוברת למדחס אוויר חשמלי שמזרים באופן קבוע אוויר בלחץ לריאות.
המסכה עצמה מאוד לא נוחה, והדחיפה של האוויר לריאות לא נעימה. הרבה מטופלים מתלוננים על כך, ולכן חלקם הגדול נוטשים את הפתרון הזה. מה גם שצריך להיות מחובר למסכה רוב שעות היממה, וכתוצאה מכך קשה לדבר, קשה להתנייד, ואי אפשר לאכול או לשתות.
במקרים קיצוניים ניתן לבצע הנשמה מלאכותית – יחד עם זאת הגישה הפליאטיבית לא תומכת ברעיון זה כי בסופו של דבר זה לא יציל את המטופל ורק יגרום לו לסבל.
הייתה לי מטופלת אחת עם ממאירות בחלל הפה, הגידול סגר לה את הלוע וכתוצאה מכך היא לא יכלה לדבר, ולא יכלה לאכול ולשתות,
אבל היא הייתה עדיין מתפקדת וצלולה, ולאורך כל הזמן שטיפלתי בה הסברתי למשפחה שככל הנראה הסיבוך העיקרי שלה יהיה נשימתי, ויתכן מאוד שבמקרה ונגיע למצב של מצוקה נשימתית היא תעלה לעולם הבא.
לצערי הגידול גדל מהר והיא הידרדרה די מהר מבחינה נשימתית ונפטרה זמן קצר לאחר שהחלה לחוש תחושת מחנק.
אני זוכר שבני המשפחה שלה התקשרו אליי באותו רגע ולא יכולתי להגיע אל המטופלת אז ניהלתי את המקרה טלפונית.
הסברתי להם מה אפשר לעשות הכול בטלפון. היה להם את כל הציוד הנדרש כי התכוננו מבעוד מועד לתרחיש. (תמיד אני מסביר למשפחה מה יכול להיות, מה המקרה הכי גרוע ומה צריך לקנות שיהיה בבית במקרה כזה.)
המטופלת חתמה על טופס שהיא לא רוצה לקבל פעולות מצילות חיים, כולל הנשמה. בכל זאת בגלל שמדובר במצב קריטי כן חיברנו לה אמבו (משאבה ניידת מכאנית שמתלבשת על הפה והאף כדי לנסות להזרים לה קצת אוויר).
אני מספר לכם את זה כי מאוד נקשרתי אליה ואל המשפחה שלה (כמו לרוב המטופלים שלי..).
עצוב לי כמובן לכתוב את הסיפור הזה כי בסופו של דבר מדובר בטרגדיה, ואני באופן אישי מאוד רגיש, הרבה פעמים אני מזיל דמעה או שנרטבות לי העיניים.
כשאדם מרגיש שאין לו אוויר הוא נכנס ללחץ באופן אוטומטי, ובהרבה מהפעמים כאשר המטופל נלחץ הוא גם נושם הרבה יותר מהר.
לכן חשוב מלספק אוויר – צריך לתת גם משהו להרגעה. תרופות כמו קלונקס (יש גם בטיפות, נקרא ריבוטריל) ולוריוואן, גם ואבן יכול לסייע.
מניסיוני קלונקס ולוריוואן די אותו דבר, אך מחקרים הראו שלוריוואן הכי יעיל בהקלה על קשיי נשימה, בכך שמרגיע את הלחץ מתחושת המחנק, ומאט את קצב הנשימות.
אם כבר מדברים על מצבי לחץ בזמן מצוקה נשימתית אני חייב לספר לכם את הסיפור הזה: הייתה לי עוד מטופלת יוצאת דופן בקטע הזה, היה לה סרטן ריאות, והיא סבלה מאוד מקשיי נשימה, אך יחד עם זאת עד רגעיה האחרונים הייתה מתפקדת. היא הייתה אישה מרתקת, אמנית, תמיד היו אצלה אנשים בבית, כולה מוקפת חברים ומשפחה, ומהשנייה הראשונה היא נכנסה לי ללב. בביקורים הראשונים שלנו סיכמנו שנעשה הכול כדי שהיא לא "תמות מחנק", וסיכמתי איתה שלא משנה באיזו שעה אני אגיע אליה.
אני זוכר שבלילה אחד הייתי במיטה לקראת שינה, ופתאום היא מתקשרת אליי ואומרת לי בצורה הכי רגועה בעולם, בקול הכי שלו בעולם: "דוקטור אני נחנקת". בדרך כלל מטופלים לא מתקשרים סתם, רק במקרים קיצוניים – ואם כבר היא התקשרה אליי בשעת לילה מאוחרת כנראה שמדובר במצב חירום.
אין לי ספק שהיא הייתה במצוקה נשימתית באותו רגע, אבל הסיבה שהיא שמרה על קור רוח היא כי היא מודעת לעצמה ולרגשות שלה. היא הייתה מתרגלת הרבה מיינדפולנס וחסידה גדולה של יוגה. היא יכלה באמצע היום, ולפעמים אפילו כשיש אנשים בבית סביבה, לעצור ולתרגל יוגה ומיינדפולנס. וזה הסוד שלה לשמור על קור רוח.
הלוואי שהרבה מהמטופלים שלי היו מבינים, ופועלים לפי איך שהיא פעלה. הדבר האחרון שאני אעשה אצל מטופל סופני זה להתחיל להסביר לו עד כמה יוגה ומיינדפולנס חשובים, אבל לצערי הרוב המוחץ של בני האדם לא משדרים בגלים האלה.
לחץ מחמיר כל תחושה, ומפחית כל פרוגנוזה. אני מאוד מציע למי שקורא את זה להתחיל להתחבר לאני הפנימי שלו, לשורשים הרגשיים שלו, תוך כדי שהוא סוגר עיניים, נרגע ונושם נשימות עמוקות.
אם אתם שואלים אז מה נסגר עם המטופלת באותו לילה? אז התשובה היא שבאתי אליה – וחיברתי אותה לכמה חומרים וזה עזר לה. אך המקרה חזר על עצמו מספר פעמים והחלטנו לטשטש אותה לפרקים, במצבים בהם היא חוותה את אותם תסמינים.
