הצטברות נוזלים: בצקות ברגליים, מים בריאות (תפליט פלאורלי, בצקת ריאות = גודש ריאתי), מיימת (מים בחלל הבטן) ואנאסרקה נושא מואד חשוב ,מאוד נפוץ ואני באמת לא מבין למה אין עליו מספיק מידע לציבור הרחב, אלו תופעות שאני פוגש כל יום אצל הרבה מאוד מטופלים שסובלים ממחלות שונות. בנימה זאת אומר שאני מתחרט שלא העליתי פוסט חדש בזמן האחרון אך התקופה האחרונה מאוד לחוצה לי, אני בדיוק פתחתי עסק חדש לאסתטיקה קלה, אם תבקשו אכתוב גם על הנושאים האלה עוד המון, אבל נחזור לרפואה פליאטיבית והוספיס בית. אני מזכיר לכם שוב למה אני כותב את הבלוג הזה, הסיבה היא שאין מספיק מידע בנושא, וגם ככה אנשים לא יודעים להתמודד עם סוף החיים. אף פעם לא דיברו על זה בבית ספר, ומוות זה נושא שהרבה מעדיפים לא לדבר עליו.
אני כאן לספק לכם את כל המידע הרלוונטי. נענה על שאלות כמו: למה נוזלים מצטברים, מדוע הם מצטברים דווקא באזורים האלה בגוף, איך אפשר למנוע ולטפל, וכמובן מה אני צריך לדעת בנושא.
הצטברות של נוזלים קורית מהרבה סיבות.
אחת הסיבות הנפוצות ביותר להצטברות של נוזלים היא אי ספיקה של איבר מסוים, בדרך כלל לב, או כליות או כבד. סיבה מאוד שכיחה היא גם מחסור חמור בחלבונים בגוף. כמובן שגרורות יכולות ללחוץ על כלי דם ולגרום באופן עקיף לבצקות, ויש עוד סיבות שתכף אפרט עליהן. בדרך כלל הצטברות של נוזלים גורמת לעלייה במשקל.
חולים לא אמורים לעלות במשקל בצורה דרסטית, ועלייה במשקל לא מבשרת טובות, בעיקר אם מדובר בעלייה דרסטית במשקל בתוך זמן קצר, הרי שמדובר בעודף נוזלים וחוסר היכולת של הגוף לפנות נוזלים.
נתחיל בסיבות: אז באמת יש הרבה סיבות, והן לא בהכרח קשורות אחת לשנייה, אך המכנה המשותף להן הוא הצטברות של נוזלים. מי אותם מטופלים שיכולים לצבור נוזלים?
חולים דמנטיים, חולי סרטן, חולים עם אי ספיקת לב או אי ספיקת כבד, אנשים עם בעיות בכליות, וגם אנשים (בעיקר נשים לאחר ניתוחים כמו כריתת שד, או איברים אחרים) ולאנשים עם רמות נתרן (מלח) לא מאוזנות בגוף. חולים דמנטיים (עם דמנציה – התנוונות לא ספציפית של תאי המוח) בדרך כלל אלו אנשים מבוגרים ששוכבים כל היום במיטה ובדרך כלל אינם צלולים במחשבותיהם. לאותם אנשים ההצטברות של נוזלים מתרחשת בעיקר בכפות הרגליים, בחלק מהמקרים גם החלק המרוחק של השוק בצקתי. התופעה הזאת היא לא בגלל עודף נוזלים אלא בגלל חוסר בחלבונים, בעיקר בחלבון שנקרא אלבומין (זה החלבון העיקרי בדם, והוא בעצם נשא עיקרי של כל אבות המזון בדם). רמות נמוכות של חלבונים גורמות לשינויים בלחץ של כלי הדם הקטנים והמרוחקים של הגוף – וגורמות לזליגה של נוזלים מכלי הדם לכיוון הרקמות. וכתוצאה מכך נגרמות בצקות בכפות רגליים.
חולי סרטן – מסיבות שעדיין לא ברורות במדויק לעולם הרפואה, הרבה מחלות סרטן גורמות להצטברות של נוזלים בחללי הגוף הגדולים כמו בבטן ובריאות. לא כל חולה סרטן יסבול מכך, ויש חולים שסובלים מכך פעם אחת ותחת טיפול במשתנים זה חולף, אך לצערי יש מטופלים שסובלים מאוד מהצטברות כרונית של נוזלים בריאות ובבטן – וחייבים לעשות להם ניקוז, כלומר דקירה של מחט חלולה לאזור הבטן או הריאות כדי להוציא את הנוזלים מהגוף.
אני אספר לכם סיפור מזעזע: הייתה לי מטופלת עם מחלת סרטן יחסית נדירה (כי הייתה לה מחלה גנטית כלשהי שמעלה את הסיכוי לחלות בסרטן אלים) שבגלל המחלה כל שבוע הייתה מוציאה לעצמה ליטר נוזלים, פעמיים־שלוש בשבוע, ולאחר מכן כל יום 900 מ”ל מים מהריאות. אני לא אשכח שהיה יום אחד שבאתי לבקר אותה בבניין קומה 4 בלי מעלית – אישה מבוגרת בת 80+ מחכה לי במפתן הדלת, נראית במצוקה, נושמת 30 נשימות לדקה (שזה המון), לא מצליחה לדבר מרוב שהנוזלים לוחצים לה על הריאות מבפנים. היא חיכתה מחוץ למפתן הדלת כדי שאם יקרה לה משהו מישהו יוכל לשים לב אליה. היא לא יכלה אפילו לקרוא לשכנים שלה כי לא היה לה אוויר וכוח. היא פשוט השתטחה ליד הדלת, ונאבקה על נשימותיה. כמובן שמיד הכנסתי אותה הביתה ולקחתי את הנקז ושאבתי לה 700 מ”ל של נוזל צהוב־חום עכור מהריאות. אתם מבינים שאי אפשר לחיות ככה הרבה זמן, ולאחר חודשיים היא נפטרה.
לצערי זו מטופלת שסבלה מאוד. ההצטברות של הנוזלים לא רק מקשה על הנשימה אלא היא גם כואבת בטירוף, ושום טיפול תרופתי לא מצליח להרגיע את הכאבים האלה. רק שאיבה של הנוזל מהריאות הייתה מרגיעה אותה.
הרבה חולי סרטן סובלים גם מתת־תזונה וגם להם הרבה פעמים החלבונים נמוכים – ולכן גם להם יכולות להופיע בצקות בכפות רגליים.
לחולים עם אי ספיקת לב הבצקות בדרך כלל בכפות רגליים ובשוק, ובמקרים יותר חמורים גם בירך. המנגנון פה של הצטברות הנוזלים נובע מפגיעה בתפקוד התקין של הלב, שבגינה הלב לא מתכווץ או נרפה (מלשון רפוי) בעוצמה מספיק חזקה, או שיש כשל בשסתומים של כלי הדם של הלב, וכתוצאה מכך הדם לא זורם בצורה יעילה כלפי מעלה, נגד הגרביטציה, לכיוון הלב. העבודה הזאת גורמת לשינויי לחצים בתוך כלי הדם, וכתוצאה מכך מים בוקעים מכלי הדם לרקמות.
אצל אנשים עם מחלות לב יש גם בעיה שהנוזלים מצטברים בריאות. בעצם אולי אתם לא ידעתם אבל יש ללב 2 מדורים: ימני ושמאלי. השמאלי עובד לכל הגוף, והימני מזרים מ־ואל הריאות דם. כאשר יש כשל במדור הימני של הלב הנוזלים מצטברים בריאות של המטופל, וגורמים לגודש ריאתי או בצקת ריאות במקרה יותר חמור.
מה ההבדל בין גודש ריאתי/בצקת ריאות לתפליט פלאורלי?
בגדול ההבדל הוא במיקום שבו הנוזלים מצטברים, ובכמות שלהם. תפליט פלאורלי – בעצם הנוזלים לא בריאה עצמה אלא מסביב, בתוך הקרום של הריאות שנקרא פלאורה. הוא קרום הבנוי משתי שכבות, חיצונית ופנימית, שתפקידו להקיף את כל האיברים שנמצאים בבית החזה (ריאות, לב, ושט, קנה נשימה, כלי דם גדולים, צלעות). תפקידו לבודד ולהגן על האיברים, וכך העצבים התחושתיים של הריאות נמצאים בפלאורה. הקרום עצמו לא חלק מהריאה אלא המעטפת שלה, והנוזל שמצטבר בתפליט פלאורלי בעצם כלוא בין שתי השכבות של הפלאורה, ובעצם הוא לוחץ על הריאות מבחוץ כלפי פנים. למטופלת שציינתי מקודם היה תפליט פלאורלי, והנקז ששמו לה בעצם נכנס בין השכבות של הפלאורה. יש תפליט פלאורלי ממאיר – כלומר תפליט אלים, זה הסוג של התפליט שהיה למטופלת. בדרך כלל התפליטים לא כל כך חמורים כמו שציינתי בדוגמה שלה, ותפליטים קטנים בהרבה פעמים יכולים להתפרש כתקינים. אז לא מכל תפליט פלאורלי צריך לעשות דרמה, תשאלו את הרופא שלכם.
במקרים של אי ספיקת כבד יש גודש של ורידי הכבד, שגורמים לעלייה בלחצי הדם של ורידי הכבד => דבר שמשבש את מפל הלחצים בתוך הוורידים הנבובים (הוורידים הכי גדולים שמובילים דם ללב) – מה שגורם לעומס על הלב וכתוצאה מכך ירידה ביכולת שלו להתכווץ או להיות רפוי. במקרים כאלה מאוד חשוב להקפיד על כלכלה דלת נתרן. נתרן והיפונתרמיה (חוסר במלח שנקרא נתרן) עלולים להחמיר בצקות, ולכן צריך להגביל את המטופל בשתיית נוזלים ובהגבלה של מלח.
אצל אנשים עם בעיות בכליות בדרך כלל הנפיחות והבצקות יהיו בעיקר בפנים, בעיקר בבוקר או לאחר שכיבה ממושכת. בעצם כי כשאנחנו שוכבים הסינון הכלייתי עובר ממצב של סינון אנכי לסינון אופקי. (אני מתאר לעצמי שלא הבנתם, אסביר בפשטות: הכליות הן פילטר. תדמיינו בקבוק מים חצי מלא עומד על השיש. מה יקרה אם נשכיב את הבקבוק? המים יתפזרו בצורה שונה בתוך הבקבוק. השינוי הזה קורה גם בכליות כשאנחנו שוכבים על הגב. גם כשאנחנו שוכבים הלחץ בכלי הדם של הכליה משתנה, דבר שמשפיע על ירידה בסינון של הכליות, ולכן מים מצטברים).
מיימת – זו הצטברות של נוזלים בחלל הבטן, בין המעיים ושאר האיברים. היא גורמת לבטן להיות מתוחה ונפוחה (כמו בטן הריון). המיימת גורמת ללחץ תוך־בטני שלוחץ על האיברים ועל כלי הדם וגורם לכאבים, לעצירות ולירידה בלחץ הדם. במקרים יותר קיצוניים המיימת יכולה להיות כה חמורה עד שהיא מפריעה לנשימות וגורמת לקשיי נשימה.
למה המים מצטברים בבטן? אצל חולים אונקולוגיים המנגנון לתופעה לא ברור, אבל יש כמה השערות מדוע התופעה נוצרת: אחת – כי התאים הסרטניים גורמים להפרשה חוץ־תאית של חומרים כימיים או פפטידים (חלבונים קטנים) מעודדי דלקת אל תוך הגוף, וכתוצאה מכך מים משתחררים. גם כי לחלבונים יש כוח שאיבה של נוזלים (הכוח הזה נקרא לחץ אונקוטי והוא דואג להשאיר את הנוזלים בתוך כלי הדם). סיבות נוספות הן לחץ מכאני הגורם לחסימה והצטברות של נוזלים. השערה נוספת טוענת שאיבוד המאגרים של חלבונים, בין אם זה נובע בעקבות תת־תזונה ובין אם זה נובע מהפרשה בשתן, מחריף את ההצטברות של נוזלים.
איך מטפלים בהצטברות נוזלים? באופן כללי הצטברות של נוזלים ניתן לטפל תרופתית עם משתנים. פוסיד ואלדקטון הן התרופות הכי שכיחות. המינון ההתחלתי של פוסיד (פרוסאמיד) הוא 40 מ”ג (כדור אחד פעם ביום) ואפשר לעלות בהדרגה ליותר מכדור אחד. ובדרך כלל אנחנו נותנים פעמיים ביום. לגבי אלדקטון (ספירונולקטון או אלדוספיר) המינון ההתחלתי הוא חצי כדור של 25 מ”ג, כלומר 12.5 מ”ג, ועולים בהדרגה ל־25, 50 וגם 100 מ”ג אם צריך.
משתנים – זה תמיד עובד? האמת שלא! לגבי מיימת והצטברות של נוזלים יש סטטיסטיקה מאוד ברורה לגבי הנושא: 70 אחוזים לא מגיבים לטיפול במשתנים, 30 אחוזים מגיבים. אין לנו דרך להעריך למי זה יעזור ולמי לא. דרך נוספת לטפל היא על ידי ניקור – ניקור היא פעולה פולשנית שניתן לעשות בבית, אך עם הגבלות שתכף אזכיר.
בעצם הפעולה היא החדרה של צינורית לגוף המטופל כשמבצעים ניקור של דופן הבטן של המטופל, כלומר דוקרים את המטופל. שנייה לפני שממשיכים – זה לא פוגע במעיים או באיברים הפנימיים!!! הניקור יותר יעיל באיברים חלולים כמו הריאות או הבטן. ברגליים אפשר להחדיר מספר של צינוריות קטנות שבעצם ינקזו את הנוזלים החוצה.
אילו הגבלות יש לניקור מיימת בבית: קודם כל הניקור נעשה בבית, בלי אולטרסאונד. דבר שני – את הניקור עושים רק כשהבטן ממש מתוחה, ואי אפשר לתפוס את עור ושומן מסביב לטבור. הגבלה נוספת היא שבבית בשאיבה אחת ניתן לנקז עד 3 ליטרים כל פעם. לאותם מטופלים שצריכים לעשות כל כך הרבה ניקוזים שמים בבית החולים נקז קבוע שבעצם כל 3 ימים המטופל או משפחתו מחברים פומפה והיא שואבת בין ליטר ל־3 ליטרים.
לניקור יש חסרונות. כמובן הדקירה עצמה כואבת ויש סיכוי קטן לזיהומים ולדימומים. בנוסף לנוזלים שיוצאים יוצאים גם המון חלבונים שבדרך כלל לגוף יקח המון זמן להשלים, ויש סכנת התייבשות. דבר שלישי – בדרך כלל התדירות של הניקורים עולה ככל שהמחלה מחמירה. זה מגיע למצב שבו אני נכנס 3 פעמים בשבוע לעשות למטופלים ניקור של מיימת, וזה תהליך שלוקח הרבה זמן.
מתי אסור לעשות ניקור? ישנן כמה התוויות נגד לניקור: חסימת מעיים, זיהום מקומי או כלל גופי, בעיות בקרישיות, וטסיות דם נמוכות, אנשים שסובלים מהידבקויות בחלל הבטן (בדרך כלל לאחר ניתוחים).
אנאסרקה – זהו מצב מאוד חמור של הצטברות של נוזלים, שבעצם כל הגוף בעודף של נוזלים. זה מצב בצקתי חמור, אך הפיך. הסימן הכי קלאסי לאנאסרקה הוא הצטברות של נוזלים ובצקת בעמוד השדרה המותני ובישבן העליון.
המדד היעיל ביותר להעריך הטבה או החמרה של המיימת הוא על ידי שקילה יומית! כאשר האדם מקבל טיפול במשתנים אנו מצפים שהוא ירד במשקל. אם הוא לא יורד – צריך לשקול להעלות מינון של משתנים, להגביל בכמות של נוזלים.
—